Chirurgická liečba pacientov s rakovinou jedinej obličky a obličky

Porážka jedného alebo oboch obličiek malígnym nádorom je relatívne zriedkavá. Zároveň sa rakovina jedinej obličky nachádza v prípadoch, keď je opačná oblička vrodene chýbajúca alebo odstránená v dôsledku nezhubného ochorenia alebo v súvislosti s léziou (hydronefróza, pyonefróza, viacpočetné obličkové kamene, chronická recidivujúca pyelonefritída atď.). Bilaterálna rakovina obličiek môže byť so súčasnou léziou obidvoch obličiek, rakovinového nádoru alebo vo forme metastázy nádoru jednej obličky do druhej.

U takýchto pacientov ide o resekciu jedinej obličky alebo nefrektómii s prenosom pacienta na renoprime stav a ak sú postihnuté obe obličky, na jednej strane nefrektómia, resekcia obličiek alebo enukleácia miesta nádoru inou alebo obojstrannou nefrektómiou. Pokusy o resekciu obličiek postihnutých malígnym novotvarom v prítomnosti zdravej kontralaterálnej obličky sa začali vyrábať v poslednom storočí. Operácia na začiatku XX storočia. Bol prijatý s veľkým nadšením, potom sa jeho popularita znížila na minimum kvôli komplikáciám (neskoré krvácanie, močová fistula a presakovanie, atrofia zvyšku parenchýmu obličiek atď.) A vysoká mortalita. V posledných rokoch sa takíto pacienti úspešne pokúsili o extrakorporálne odstránenie nádorov a autotransplantáciu obličiek [Kear-ney et al., 1976; Palter, Swanson, 1978 a kol.]. Resekcia obličiek pre malígny novotvar nie je radikálna operácia, ale môže byť uskutočnená s nádorom jednej obličky, nedostatočnou funkciou opačnej obličky alebo s bilaterálnou nádorovou léziou na zníženie intoxikácie rakovinou a predĺženie života pacienta. Pri detekcii malígneho tumoru anatomicky alebo funkčne jediného alebo obidvoch obličiek je obzvlášť dôležité objasniť nasledujúce body na určenie indikácií pre operáciu: 1) pomer nádoru k zdravému obličkovému parenchýmu, ako aj jeho vaskulárnej architektúre "2) pomer nádoru obličiek k susedným orgánom; 3)" funkčný stav obličiek alebo obličiek; 4) prítomnosť metastáz.

Vzťah nádoru so zostávajúcim neovplyvneným renálnym parenchýmom je stanovený použitím renálnej angiografie, najmä selektívnej, ktorá dopĺňa informácie získané rádioizotopovou scintigrafiou, ultrazvukovým skenovaním a vylučovacou urografiou. Ak je podozrenie na inváziu nádoru renálnej alebo inferiornej vena cavy, je potrebná venokavografia a selektívna renálna venografia. Keď je nádor lokalizovaný v hornom alebo dolnom segmente, keď sa šíri na mediálnu stranu, vzťah nádoru k susedným orgánom by sa mal zistiť pomocou röntgenového vyšetrenia týchto orgánov. Funkčný stav zvyšného parenchýmu je stanovený biochemickým vyšetrením krvi (močovina, kreatinín, klírens kreatinínu) s rádioizotopovou renografiou. Pri stanovovaní 50% funkcie jedinej resekcie obličiek a v prípade viacerých vzdialených metastáz je akýkoľvek chirurgický zákrok podľa nášho názoru nevýhodný.

Indikácie. Pozorovania urologickej kliniky II MOLGMI. NI Pirogov a údaje z literatúry naznačujú, že v tejto kategórii pacientov je možné vykonávať operácie na zachovanie orgánov, ktorých priamymi indikáciami sú: 1) malígny nádor anatomicky alebo funkčne jedinej obličky; 2) malígne nádory obličiek alebo nádoru obličiek na jednej strane s metastázami na opačnú stranu.

kontraindikácie existuje mnoho metastáz do vzdialených orgánov, staroba a celkový vážny stav pacienta.

liečba. Chirurgická liečba pacientov s rakovinou s anatomicky alebo funkčne jednou obličkou a oboma obličkami zahŕňa resekciu jednej obličky, nefrektómiu na jednej strane a resekciu obličiek alebo enukleáciu miesta nádoru na druhej strane, bilaterálnu nefrektómiu pomocou chronickej hemodialýzy a transplantácie obličiek a mimotelovej chirurgie. časti jednej obličky. Postupné krátkodobé upínanie renálnej artérie, dokonca aj bez lokálnej hypotermie, zabraňuje progresii zlyhania obličiek v pooperačnom období. Pri dlhotrvajúcich manipuláciách s obličkami môže mať intraoperačná hypotermická perfúzia dobré výsledky.

Väčšina autorov, ktorá je v súlade s našimi názormi, zdôrazňuje potrebu fixácie resekovanej obličky, pretože nedodržanie tohto pravidla v niektorých prípadoch viedlo k ohybu panvového ureterického segmentu operovanej obličky a porušeniu priechodu moču. Operácia sa vykonáva prístupom k Nagamatsu s opakovanými XII, XI hranami. Mobilizujte obličky a jej cievny pedikl. Na renálny pedikul sa umiestni svorka a oblička sa resekuje v zdravom tkanive, 1 cm od okraja nádoru. Veľké obličkové cievy sa ligujú s prerušeným stehom s chrómovým katgutom. Ďalšie stehy v krvácajúcich cievach sa aplikujú, keď sa renálna artéria znovu uzavrie. Hrany resekovanej oblasti sú spojené švami chrómového katgutu v tvare písmena U a oblička je fixovaná k membráne vláknitou kapsulou horného segmentu. Odporúča sa intraoperačné použitie diuretík (manitol, lasix atď.). Minimálna tepelná ischémia s postupným upínaním renálnej artérie, starostlivá hemostáza poskytuje najlepšiu perspektívu pri obnovení funkcie zostávajúcej časti po resekcii obličiek.

Pri anatomicky alebo funkčne nádorovom strednom segmente nádoru, resekcia in situ neumožňuje úplne odstrániť nádor v dôsledku nemožnosti excízie nádoru v zdravých tkanivách a vaskulárnej korekcie. V takýchto situáciách je zvoleným spôsobom mimotelové odstránenie nádoru a autotransplantácia zostávajúcej časti obličky do iliakálnej oblasti [Roh-le a kol., 1976; Templin a kol., 1976; Kiiss, Le Guilon, 1976; Palter, Swan-son, 1978]. V súčasnej fáze vývoja chirurgického zákroku môže byť použitie mimotelovej chirurgie v tejto kategórii pacientov odôvodnené.

V prípade totálnej rakoviny jedinca a oboch obličiek je možná nefrektómia a prenos pacienta do renoprivátového stavu. Potreba odstrániť jednu alebo obe obličky postihnuté nádorovým procesom môže vzniknúť v dôsledku progresívnej rakoviny a intoxikácie azotemikou, ktorá nie je prístupná konzervatívnej terapii, na pozadí pokračujúceho alebo recidivujúceho život ohrozujúceho obličkového krvácania. Nefrektómia sa pokúša o život s predoperačnou balónovou oklúziou renálnej artérie. Keď je oblička vystavená, zrútená tuková kapsula sa zrúti, operačné pole je „suché“, strata krvi je 150 - 200 ml, operácia končí uložením arteriovenózneho skratu a pacient je prevedený na systematickú hemodialýzu v bezprostrednom pooperačnom období z hľadiska prípravy na transplantáciu obličky. Existuje viac ako 30 pozorovaní transplantácie obličky na rakovinu, indikácie pre ňu sa naďalej diskutujú kvôli nebezpečenstvu zovšeobecnenia a aktivácie nádorového procesu a metastáz vzhľadom na potrebu STI aplikácie immunodepressivnoi terapie.

Pacienti s rakovinou chodidla alebo oboch obličiek by sa preto nemali považovať za neoperovateľní. Priemerná dĺžka života po odstránení nádoru je zreteľne vyššia ako u pacientov, ktorí podstúpili hormonálnu, chemoterapiu alebo rádioterapiu. Napriek tomu je použitie hormonálnej a chemoterapie, ako aj radiačnej energie ako zložky komplexnej terapie rakoviny obličiek u pacientov v tejto kategórii, bezpochyby rozumným prístupom a malo by sa vykonávať súbežne s hľadaním nových, účinnejších prostriedkov.

Je potrebné poznamenať, že chirurgická liečba pacientov s rakovinou chodidla alebo oboch obličiek v neprítomnosti viacerých metastáz je nielen možná, ale aj vhodná. Táto taktika je anatomicky odôvodnená, pretože nádor je lokalizovaný v ktoromkoľvek segmente obličiek vo viac ako 70% prípadov a 1/3 z celkového počtu nefrónov je považovaný za dostatočný na zabezpečenie života s uspokojivou renálnou funkciou. V prípade asymetrického poškodenia obličiek rakovinou by sa nefrektómia na strane väčšej lézie mala kombinovať s resekciou kontralaterálnej obličky. V prípade symetrického karcinómu obličiek sa odporúča jednorazová alebo dvojstupňová resekcia obličiek. V určitej časti prípadov anatomické stavy sťažujú vykonávanie takýchto operácií in situ a potom je oprávnená mimotelová operácia s autotransplantáciou obličiek. Takéto rozhodnutie, berúc do úvahy možné riziko, by sa malo posudzovať s absolútnou nevyhnutnosťou, t. J. S ťažko odstrániteľnými nádormi alebo nebezpečnými deléciami, ťažkosťami pri rekonštrukcii tepny, odstránením veľkých plôch močovodu. Hypotermická perfúzia obličiek in situ s následnou resekciou na rakovinu je prevencia zlyhania obličiek. V prípade viacerých metastáz je operácia primeraná a u týchto pacientov sa podľa indikácií má použiť embolická oklúzia arteriálneho lôžka obličiek postihnutých rakovinou. Naopak, v neprítomnosti vzdialených metastáz a úplného poškodenia len jedného alebo oboch karcinómov obličiek u mladých pacientov je opodstatnené odstránenie iba jednej alebo oboch obličiek s prenesením pacienta na renopriviálny stav a jeho riadením pomocou systematickej hemodialýzy na prípravu transplantácie obličiek.

Treba povedať, že prevádzkové výhody pre rakovinu jedinca alebo oboch obličiek šetriacich orgány nie sú radikálne, ale sú plne odôvodnené a môžu sa vykonávať na predĺženie života pacienta.

výhľad závisí predovšetkým od štádia nádoru obličiek, t.j. od načasovania rozpoznania ochorenia. Najhoršie dlhodobé výsledky liečby boli zaznamenané u pacientov s klíčením renálnej žily a metastáz.

Zvlášť nepriaznivá prognóza u neoperovaných pacientov. S rastom primárneho nádoru alebo šírením metastáz sa ich stav neustále zhoršuje: rastie celková slabosť a vyčerpanie, v mnohých prípadoch sa pozoruje horúčka, hematúria a silná bolesť. Pacienti zomierajú na ťažkú ​​intoxikáciu, kachexiu a anémiu. Dôležitým prognostickým faktorom je vek pacientov; u pacientov mladších ako 40 rokov bola pozorovaná nižšia miera prežitia ako u starších ľudí.

Niektoré klinické príznaky nádoru obličiek (horúčka, varikokéla) sú tiež zlými prognostickými príznakmi.

"Operačná urológia" - upravil akademik AMS ZSSR N. A. LOPATKIN a profesor I. P. SHEVTSOV

Laparoskopická resekcia ľavej obličky s nádorom a resekcia stien cysty ľavej obličky

Pacient K, 69 rokov.

Diagnóza: nádor ľavej obličky T1aNoMx. Cysta ľavej obličky.

Klinické prejavy ochorenia: bolesť v bedrovej oblasti vľavo.

História tohto ochorenia: v roku 1998, v mieste bydliska s ultrazvukom odhalil tvorbu ľavej obličky. Pravidelne skúmané, výrazné zvýšenie vzdelania vo veľkosti.

Podľa multispirálnej počítačovej tomografie v strednom segmente ľavej obličky na zadnom povrchu je určovaná tvorba oválnej heterogénnej štruktúry, veľkosti 25x12 mm, aktívne akumulujúcej kontrastnú látku; úzko súvisí s tvorbou veľkosti cysty 65x66 mm.

Hospitalizovaný na klinike urológie Prvý MGMU. IM Sechenov na ďalšie vyšetrenie a chirurgickú liečbu.

Aby sa pacient zbavil nádoru ľavej obličky, aby sa zabránilo progresii nádorového procesu a aby sa zbavil pacienta cysty ľavej obličky, vykonala sa laparoskopická (retroperitoneoskopická) resekcia ľavej obličky s nádorom a resekcia cystových stien ľavej obličky.

VIDEO

Opis videa: operácia sa vykonáva bez upnutia renálnych ciev (v podmienkach nulovej ischémie). Poistenie nebolo nainštalované. Doba prevádzky je 40 min. Na jednotke intenzívnej starostlivosti nebola intenzívna starostlivosť. Pooperačné obdobie bolo nerovné. Tretí deň bol pacient prepustený v uspokojivom stave. Stehy sa odstránia na siedmy deň ambulantne.

Histologický záver: v prípravkoch karcinómu z obličkových buniek s čírymi bunkami (G1) s inváziou do kortikálnej vrstvy obličiek. Chirurgická marža je negatívna.

Laparoskopická resekcia obličiek

Počet laparoskopických resekcií obličiek vykonaných na nádoroch obličiek sa v poslednej dobe významne zvýšil. Táto skutočnosť je vysvetlená zlepšením kvality diagnostiky tejto patológie, ktorá umožňuje náhodne odhaliť nádor malej veľkosti (ktorý sa klinicky neprejavuje) s takou banálnou štúdiou ako ultrazvuk.

Čo je resekcia obličiek?

Resekcia obličiek (z Lat. Resectio - orezávanie) - odstránenie časti obličiek (iné názvy pre túto operáciu: čiastočná nefrektómia, parciálna nefrektómia) ovplyvnená akýmkoľvek patologickým procesom (nádor, menej často - kamene, cysty, poranenia, tuberkulóza, atď.) ), v medziach zdravých tkanív (t.j. nádor je odstránený čo najviac, zatiaľ čo chirurg prichádza do zdravých tkanív málo).

K dnešnému dňu klasická otvorená resekcia ustúpila do pozadia, jej moderná minimálne invazívna alternatíva - laparoskopická resekcia, o ktorej sa bude diskutovať ďalej, konkrétne o indikáciách, kontraindikáciách, technikách atď.

Náklady na laparoskopickú resekciu obličiek

Operácia sa vykonáva v rámci politiky OMS alebo podľa kvóty v závislosti od objemu a typu prevádzky.

Kto je laparoskopická resekcia obličky?

Najúčinnejšia je resekcia obličiek, s lokalizovaným karcinómom (nádor nerastie do susedných orgánov alebo do kapsuly obličiek), malou veľkosťou nádoru (nie viac ako 4 cm) a jedným miestom nádoru. Najčastejšie sa prevádzka vykonáva v stupňoch T1 a T2. S takýmito parametrami nádoru je riziko recidívy po operácii extrémne malé a je menšie ako 10%.

Okrem vyššie uvedeného sa resekcia obličiek vykonáva v prípadoch, keď odstránenie obličiek opustí pacienta bez oboch obličiek alebo bude vyžadovať okamžitý začiatok dialýzy.

Táto situácia je možná s:

• bilaterálna rakovina obličiek (ak sú obe obličky postihnuté nádorom),
• rakovina jednej obličky (vrodená neprítomnosť obličiek alebo po chirurgickom odstránení),
• jediná funkčná oblička (t.j. napriek prítomnosti oboch obličiek, jeden z nich z nejakého dôvodu stratil svoju funkciu),
• pri ochoreniach obličiek (ktoré nie sú ovplyvnené nádorom), ktoré potenciálne ohrozujú jeho funkciu (t.j. ak je na jednej strane obličkou postihnutý nádor a na opačnej strane je ochorenie, ktoré môže alebo môže viesť k strate jeho funkcie).

Aké sú kontraindikácie laparoskopickej resekcie obličiek?

Podobne ako všetky laparoskopické operácie má resekcia obličiek všeobecný zoznam kontraindikácií, v ktorých operácia zahŕňa vysoké riziko komplikácií, ako je krvácanie, alebo vykonávanie operačných prínosov bude ťažké.

Resekcia je kontraindikovaná v:

• extrémnej obezity
• porušenie systému zrážania krvi,
• s infekčnými chorobami,
• v neskorom tehotenstve.

Akútne zápalové procesy spôsobené vysokou pravdepodobnosťou infekcie brušnej dutiny sú tiež kontraindikáciou laparoskopickej resekcie. Prítomnosť jaziev v peritoneálnej dutine pred vykonanými operáciami spôsobuje značné technické ťažkosti pri rozdeľovaní obličky a jej okolitých tkanív, čo značne komplikuje alebo robí laparoskopický zásah nemožným.

Ako sa pripraviť na operáciu?

Pred zákrokom Vám poradia odborníci rôznych profilov - anestéziológ, praktický lekár, chirurg av prípade potreby aj iní. Potom vám lekár dá individuálne odporúčania, ktoré by ste mali dôsledne dodržiavať - ​​nejedzte a nepite niekoľko hodín pred operáciou, atď.

Je nevyhnutné, aby ste nahlásili akékoľvek alergie na lieky, ako aj aké lieky užívate, aby sa predišlo komplikáciám počas operácie (to platí najmä pre riedidlá krvi, ktoré môžu spôsobiť vážne krvácanie počas operácie aj po nej).

Pred chirurgickým zákrokom sa vykonáva dôkladná príprava čreva a predpisujú sa širokospektrálne antimikrobiálne látky na prevenciu infekčných komplikácií v pooperačnom období.

Ako sa vykonáva laparoskopická resekcia obličiek?

Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii (ponorenie do spánku nastáva počas operácie). Pacient sa hodí do špeciálnej polohy - na zdravej strane, keď je operačný stôl predĺžený, čím sa oblička približuje k prednej brušnej stene. Prístup do obličiek sa vykonáva pomocou 3 až 4 malých otvorov asi 1 cm na prednej brušnej stene, cez ktoré sa vkladá špeciálna kamera (laparoskop) a iné potrebné chirurgické nástroje. Jeden z otvorov je následne mierne predĺžený, aby bolo možné získať sáčok s nádorom z brušnej dutiny.

Laparoskop niekoľkokrát zvyšuje veľkosť chirurgického poľa, čo umožňuje chirurgovi pracovať presnejšie a presnejšie. Toto je nevyhnutné pre resekciu obličiek, pretože resekcia, na rozdiel od odstránenia obličiek, je technicky zložitejším postupom, ktorý si vyžaduje presnejšie a presnejšie pôsobenie. Na zvýšenie pracovného priestoru v brušnej dutine sa do neho vstrekuje oxid uhličitý (vytvára pneumoperitoneum), ktorý sa na konci operácie úplne odstráni.

Po vytvorení pneumoperitonea sa vloží laparoskop a vyšetrí sa brušná dutina. Potom chirurg začne prideľovať obličky, preto rozoberie tkanivo a odoberá orgány na stranu. Po izolácii a kontrole obličiek začína fáza extrakcie ciev a močovodu, potom chirurg stlačí renálnu artériu špeciálnou svorkou, aby sa zabezpečila minimálna strata krvi počas operácie.

Po tomto sa začína najdôležitejšie štádium - resekcia priamo, ktorá sa vykonáva v podmienkach ischémie obličiek (ako už bolo spomenuté vyššie, renálna artéria je stlačená, preto arteriálna krv neprúdi do obličiek, čo môže viesť k jej smrti, ak je čas ischémie viac ako 40 minút), Doba ischémie je v priemere 10 - 15 minút, čo je pre obličky absolútne bezpečné a nijako neovplyvňuje jej funkciu.

Po odstránení oblasti obličiek nádorom sa okraje obličky prešívajú a svorka sa odstráni z artérie. Brušná dutina a lôžko odstráneného nádoru sa vyšetrujú na krvácanie, nádor sa umiestni do špeciálneho vaku a vyberie sa z brušnej dutiny. Chirurg potom vyberie nástroje a prešíva tkanivo. V priemere sa doba trvania operácie pohybuje od 2 do 3 hodín.

Možné komplikácie počas a po operácii

• krvácanie - zvyčajne strata krvi počas resekcie je približne 500 ml alebo menej, vyskytne sa však závažnejšia strata krvi, ktorá si vyžaduje infúziu špeciálnych roztokov alebo transfúziu krvi;
• infekcia - aby sa zabránilo výskytu infekčných komplikácií pred chirurgickým zákrokom a po podaní širokospektrálneho antibakteriálneho lieku, čo minimalizuje riziko tejto komplikácie;
• poškodenie susedných orgánov je extrémne zriedkavá komplikácia, pričom sa jej vyhneme niekoľkonásobným zvýšením prehľadu chirurgického poľa;
• pooperačná prietrž - ako aj poškodenie orgánov sú zriedkavé, pretože otvory po laparoskopických operáciách malej veľkosti;
• konverzia (prechod na otvorenú operáciu) - nastáva, keď nie je možné vykonať laparoskopickú intervenciu v dôsledku adhézie alebo krvácania.

Čo môžete očakávať po operácii?

Po laparoskopickej resekcii obličiek pacienta sa prenášajú na jednotku intenzívnej starostlivosti a jednotku intenzívnej starostlivosti (ICU) pod dohľadom anestéziológa a resuscitátora na monitorovanie životne dôležitých funkcií (kontrolovaný krvný tlak, srdcová frekvencia, dýchacie funkcie, množstvo moču), okrem toho sa monitoruje vypúšťanie drenážou. špeciálne rúry vložené do dutiny rany), teplotu, farbu moču a celkovú pohodu pacienta.

Najčastejšie v pooperačnom období sú sťažnosti na:

• bolesť v pooperačnej rane - väčšina pacientov pociťuje malú bolesť, ktorá často nevyžaduje lekársku anestéziu, ktorá sa líši od bolesti počas otvorených operácií, keď sa vyžaduje analgetická liečba;
• nevoľnosť - najčastejšie je dôsledkom zavedenia rôznych liekov potrebných na anestéziu;
• prítomnosť uretrálneho katétra - je nevyhnutná na kontrolu farby a množstva moču, sa po niekoľkých dňoch odstráni.

Čo robiť v pooperačnom období?

V priemere je pacient v nemocnici asi týždeň po laparoskopickej resekcii obličiek. Zvyčajne majú možnosť piť a jesť nasledujúci deň po operácii a chodiť - večer toho istého dňa. Po operácii, ako predtým, sa zavádza širokospektrálne antibakteriálne liečivo.

Počas pooperačného obdobia Vám odporúčame:

• vypiť 1-2 litre vody za deň;
• nezdvíhajú viac ako 5 kg;
• Nenechajte sa vystaviť ťažkej fyzickej námahe.

Ak máte: t

• krv sa objavila v moči;
• zvýšená telesná teplota;
• s ťažkou bolesťou brucha.

Po chirurgickom zákroku Vám lekár určí termín konzultácií pre vyšetrenia, krvné a močové testy, ultrazvuk a počítačovú tomografiu, kde sa vyhodnotí účinnosť liečby. Po 5 rokoch, v neprítomnosti údajov o prítomnosti progresie nádoru, sa pacient vyberie z registra.

Resekcia obličiek: laparoskopická a otvorená - indikácie, vedenie, výsledok

Resekcia obličiek je operácia na čiastočné odstránenie orgánu. Môže sa uskutočniť otvoreným spôsobom alebo laparoskopicky.

Indikácie pre operáciu

Resekcia obličiek sa odporúča v nasledujúcich prípadoch: t

• Čiastočné poškodenie orgánov v dôsledku tuberkulózy, poranenia atď.
• Mierny opuch.
• Choroba vyžadujúca chirurgický zákrok, jediná oblička.
• Nefrolitiáza - urolitiáza, keď iné, šetrnejšie ošetrenie nie je možné.
• Obličky obličiek.
• Žasne hroznovej ochorenia.
• Infarkt obličiek.

Príprava na operáciu

Pacienti sa podrobia úplnému vyšetreniu, darujú krv a moč na analýzu na identifikáciu všetkých relevantných klinických parametrov. Posúdenie celkového stavu pacienta. Je to dôležité! Je potrebné vziať strednú časť moču, to je najviac informatívne. Pacienti s poruchou funkcie obličiek by mali byť hospitalizovaní kvôli podrobnej diagnóze.

Pacienti sú poslaní na operáciu s prázdnym žalúdkom a bez exacerbácií chronických ochorení. Mimoriadne dôležitá je absencia pneumónie alebo infekcie horných dýchacích ciest. Bronchitída alebo pneumónia sú dôvodom na zrušenie operácie.

Ovplyvnená oblička môže byť vyšetrená jednou z nasledujúcich metód:

1. ultrazvuk;
2. CT (počítačová tomografia);
3. MRI (magnetická rezonancia);
4. Exkrečná urografia - štúdia spojená so zavedením kontrastnej látky do obličiek a röntgenového vyšetrenia;
5. Nefroscintografia je rádioizotopová štúdia, liek sa podáva pacientovi do žily, ktorá je absorbovaná kôrou obličiek, a potom sa nasníma séria snímok;

Bezprostredne pred operáciou má pacient normalizovať krvný tlak. Hypertenzia sa často vyskytuje ako dôsledok stresu u pacienta, takže pre noc mu môžete ponúknuť sedatíva.

Laparoskopická resekcia obličiek

Metóda je vo vývoji a aktívne sa skúma. V súčasnosti prebieha hľadanie najmodernejších a najbezpečnejších technológií na laparoskopickú resekciu obličiek.

Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii s tracheálnou intubáciou. Je ukázané použitie širokospektrálnych antibiotík pred jeho nástupom. Pacient je umyté črevá. Katéter pripojený na balónik sa vloží do močovodu, aby sa rozšírila renálna panva.

Pacient na začiatku operácie je v polohe na boku. Nohy sú umiestnené na valci v tvare fazule. V priebehu zásahu môže byť presunutý na iné miesto.

Vlastnosti operácie u detí s zdvojnásobením močového traktu

Po všetkých potrebných prípravách chirurg vykoná prepichnutie a vytvorí injekciu plynu do brušnej dutiny. Je to potrebné na vytvorenie dostatočného priestoru pre jeho konanie. Potom lekár vyprodukuje zvyšok potrebných vpichov, ureter vylučuje, zviera ho s držiakmi a prekríži ho. Potom uvoľní postihnutú časť obličiek a rovnakým spôsobom odreže cievy, ktoré ju zásobujú krvou.

Potom sa deformovaná tkanina odreže. Nádoby sa umývajú pomocou elektrokauterizácie alebo argónového koagulátora. Šité švy.

Resekcia obličiek u dospelých

X irurg tiež, rovnako ako v predchádzajúcom prípade, robí punkciu, zavádza plyn do brušnej dutiny a potom robí zostávajúce vpichy. Nástroje sa vkladajú do nich a postihnutý segment obličiek sa uvoľňuje. Jeho lekár zachytí Rummelov turniket (kus hrubej pásky, ktorej konce sú v sacej trubici). Odrezanie vykonáva elektrokauterizácia, paralelne lekár koaguluje cievy.

Chirurg vytiahne tukovú kapsulu a upevní jej hrany konzolami. Rana sa vypustí (skúmavka sa po niekoľkých dňoch odstráni). Potom sa fascia a tkanina spoja vo vrstvách.

Video: Laparoskopická resekcia obličiek

Otvorený prístup

Takáto operácia je traumatickejšia ako laparoskopická, doba zotavenia po dlhšej a ťažšej dobe. Uchyľujú sa k tomu, keď je nutná priama vizuálna kontrola chirurga (pre obezitu, abnormálne umiestnenie vnútorných orgánov a rad ďalších patológií). Niekedy (až do 1% prípadov) sa lekár presúva z laparoskopického do otvoreného chirurgického zákroku. Najčastejšie je to spôsobené vnútorným krvácaním, ktoré sa nedá zastaviť.

Extrakorporálna resekcia

Vykonáva sa v celkovej anestézii, zriedkavo sa vykonáva kvôli vysokému riziku komplikácií. Spôsob však umožňuje úplné odstránenie nádoru obličiek a vyhnutie sa rozsiahlej strate krvi.

Počas operácie sa oblička vyberie z tela a umiestni do roztoku elektrolytu. Renálna artéria sa prepláchne, až kým sa tekutina nevyčistí. Chirurg poškodenú časť vylieči. Potom sa do ciev vstrekne perfúzny roztok. Potom sa na obličky aplikujú stehy a vracia sa do tela pacienta.

Resekcia pórov obličiek

Vykonáva sa tiež v celkovej anestézii. Na prednej stene brušnej dutiny lekár urobí rez až 15 cm dlhý.

Poznámka. V konkrétnych prípadoch rakoviny obličiek sú možné ďalšie možnosti prístupu. Niekedy dosť šikmý bedrový rez. Na odstránenie neoplazmy nachádzajúcej sa v hornej časti obličky veľkosti päste môže byť potrebná resekcia dolného rebra.

Potom chirurg pridelí obličky a zviera cievku maximálne na 15 minút. Vonkajšie tkanivá obličky - vláknité kapsuly - sa s odstupom 1,5 - 2 cm odlupujú od línie zamýšľaného rezu. To je potrebné na zakrytie pňa a vytvorenie nového celého obalu. Je to dôležité! Niekedy sa v špecifickom mieste nádoru vyžaduje odstránenie tukovej kapsuly.

Potom chirurg vykoná skutočnú resekciu. Odstránenie sa musí uskutočniť striktne v zdravom tkanive, aby sa evakuovalo 100% postihnutého obličkového parenchýmu. Súčasne lekár vykonáva hemostázu - zastaví krvácanie. Poškodené šálky (systémy na zber moču) sú zošité.

Potom lekár vylúči sval a vloží ho do rany. Okraje kapsúl a chlopne obličiek sú zošité spolu so vzácnym kergutom (absorbovateľným) stehom. Drenážna trubica zostane v rane niekoľko dní. Tkanina sa zošíva vo vrstvách.

komplikácie

Počas operácie sa môžu vyskytnúť niektoré komplikácie:

• Krvácanie a nadmerná strata krvi. Môže byť potrebné zmeniť priebeh operácie alebo odstrániť celý orgán. Niekedy je možné obmedziť transfúziu krvi darcu.
• Poškodenie susedných orgánov. Zriedka sa vyskytli. Riziko takýchto poranení je vyššie počas laparoskopickej chirurgie, pretože takýto prístup by mal horší pohľad.
• Infekciu. Na profylaxiu pacient berie antibiotiká pred a po operácii.

Nežiaduce následky po resekcii obličiek môžu byť podmienečne rozdelené na skoré (zvyčajne sa vyskytujúce v prvom mesiaci po operácii) a neskoré. Medzi včasné komplikácie patrí:

1. Hnisavý zápalový proces. Rozvíja sa spravidla v dôsledku nemocničnej infekcie.
2. Vonkajšia močová fistula. Vyplývajú z nedostatočnej kvalifikácie chirurga a nesprávneho zapečatenia obličkovej panvy. Výsledkom je vstup moču do rany. Obmedzenie pitného režimu (nie viac ako jeden a pol litra tekutiny denne) a konzervatívna liečba zvyčajne vedú k nezávislému utiahnutiu fistuly.
3. Kolmý hematóm. Jeho detekcia sa najčastejšie vyskytuje počas ultrazvukového vyšetrenia. Odstraňuje sa samostatne pod podmienkou zvýšenej konzervatívnej liečby.
4. Prietrž. Môže sa vyskytnúť v mieste trokaru (trubicový port, umiestnený v prepichnutí, cez ktorý sú vložené všetky nástroje pre operáciu).
5. Lokálna necitlivosť. Vyvíja sa v dôsledku poškodenia kožného nervu.
6. Tubulárna nekróza obličiek. V tomto prípade je potrebné predovšetkým udržiavať rovnováhu vody a soli.
7. Zápal pľúc. Táto komplikácia je dôsledkom celkovej anestézie s tracheálnou intubáciou. Aby sa tomu zabránilo, odporúča sa po ukončení anestézie vykonávať dychové cvičenia.
8. Trombóza žíl. Ak ste náchylný na túto chorobu, odporúča sa používať kompresný úplet počas operácie a po ňom začnite vykonávať včasnú pohybovú aktivitu.

K neskorým komplikáciám možno počítať:

• Relapse základného ochorenia (v prípade resekcie nádoru obličiek). Vyskytuje sa pomerne zriedkavo (v 1,07% prípadov v prvých troch rokoch podľa údajov Ivanov A.P., Tyuzikova I.A., Chernysheva I.V., 2011). Liečba sa zníži na odstránenie orgánu - nefrektómia.
• Nefroskleróza je náhrada funkčných obličkových buniek spojivovým tkanivom. Ochorenie vedie k úplnému zastaveniu tela.

Náklady na chirurgiu, resekciu obličiek zadarmo

Operácie spojené s odstránením časti obličiek môžu byť vykonávané bezplatne v rámci politiky MLA. V tomto prípade je však potrebné uchýliť sa len k takémuto typu chirurgického zákroku, ktorý umožňuje technické vybavenie nemocnice.

Náklady na operáciu v súkromnej klinike závisia od zvolenej metódy a predstavujú 100 000 - 200 000 rubľov. Chirurgia vykonávaná otvorenou metódou je lacnejšia ako laparoskopia, ale bohužiaľ sa zriedka vykonáva v mimovládnych zdravotníckych zariadeniach.

Recenzia pacienta

Resekcia obličiek je zložitá operácia a, ako poznamenávajú lekári aj pacienti, doba zotavenia nie je vždy ľahká a hladká. Pacient môže často potrebovať reoperáciu, priebežné odborné poradenstvo. Pacienti a ich príbuzní, ktorí sú v neustálom spojení s chirurgom a onkológom (ak sa operácia vykonávala pre nádor obličiek), sa v tejto situácii cítia oveľa istejšie a lekári sú pripravení odpovedať na ich otázky. To je zvyčajne možné pri prijímaní platených služieb na súkromnej klinike.

Zdravotný stav pacientov po operácii závisí vo veľkej miere od ich veku a celkového stavu. Vo svojich odpovediach pacienti a ich príbuzní, ktorí prešli resekciou obličiek, opisujú návrat do práce, obdobie zotavenia, výlety do mora.

Odstránenie časti obličiek je operácia s dobrou prognózou. Lekári sú upozornení na dôležitosť dodržiavania všetkých pokynov a absolvovania pravidelných skúšok. Citlivý postoj pacienta k jeho zdraviu do značnej miery určuje jeho stav po operácii.

Resekcia obličiek

Resekcia obličiek je operácia šetriaca orgány, ktorá sa vykonáva na niektorých nádoroch obličiek, ako aj na nefrolitiáze.

Nádory obličiek. Resekcia obličiek je indikovaná pre nádor oboch alebo jednej obličky, ako aj pre bilaterálne chronické zlyhanie obličiek. Operácia vám umožní zachrániť funkčný renálny parenchým, ale je plná významných technických ťažkostí, možného poranenia nádoru a zvýšeného rizika lokálnej recidívy. Keď je nádor veľký alebo sa nachádza v strednom segmente obličiek, je potrebná selektívna renálna venografia na identifikáciu možných intraorganických krvných zrazenín.

Benígne ochorenia. Prítomnosť kameňa vo zväčšenom dolnom kaliche, obklopenom riedeným renálnym parenchýmom, je indikáciou resekcie dolného segmentu obličiek. Alternatívnou metódou liečby v tomto prípade je kalikopielostómia (anastomóza otvoreného dolného kalichu s panvou). Môžete použiť také experimentálne techniky, ako je laserová extrúzia a ultrazvuková aspirácia.

Resekcia obličky nádoru

Šírenie nádoru je jasne definované CT. V zložitých prípadoch sa vykonáva selektívna renálna arteriografia, ktorá umožňuje nielen stanoviť disekčnú líniu renálneho parenchýmu, ale aj odhaliť léziu hlavnej renálnej artérie. Odstránenie infekcie močových ciest.

Pred chirurgickým zákrokom by mal pacient zadať dostatočné množstvo tekutín; Pred lisovaním renálnej artérie je obzvlášť dôležité odstrániť nedostatok tekutiny. Pri významnom riziku komplikácií by sa mal pripraviť ľad na intraoperačné chladenie obličiek. Ak existuje riziko ischemického poškodenia jednej obličky, pred operáciou by sa mal aplikovať vaskulárny skrat na hemodialýzu v pooperačnom období.

Extrakorporálna resekcia je alternatívnym spôsobom odstránenia veľkého nádoru stredného segmentu obličiek, čím sa zabráni masívnemu krvácaniu a zabezpečí sa úplné odstránenie nádoru. Takéto operácie sa vykonávajú zriedkavo, pretože sú spojené s vysokým rizikom komplikácií. Po odstránení sa oblička ochladí a hlavná renálna artéria sa premyje studeným roztokom elektrolytu, až kým sa výplachy nevyčistia.

Opatrne odstráňte nádor, snažte sa nepoškodiť veľké cievy a ureter, najmä cievy močovodu a obličkovej panvy. Zavedením perfúzneho roztoku cez hlavnú renálnu artériu alebo žilu je možné určiť umiestnenie malých intraorganických ciev. Po uzavretí obličkovej panvy a obličkového parenchýmu sa obličky implantujú do iliakálnej fossy.

Keď oba nádory obličiek vyžadujú predchádzajúcu lymfadenektomiu s urgentným histologickým vyšetrením zmrazených rezov. Radikálna nefrektómia sa vykonáva na strane väčšieho poškodenia obličiek a resekuje sa menej postihnutá oblička. Mala by sa zachovať aspoň jedna nadoblička. Ďalší spôsob je možný v prípade bilaterálnej lézie - v 1. štádiu dochádza k resekcii menej postihnutých obličiek a druhá fáza - operácia na druhej strane, pri resekcii obličiek alebo nefrektómii. Je potrebné pripomenúť, že v prípade bilaterálneho poškodenia obličiek môže byť nádor v jednom z nich metastázou.

Je potrebné pripraviť všetko potrebné na ochladenie obličiek, hoci jeho tepelná ischémia málokedy presiahne 30 minút. Intravenózne sa podáva manitol.

A. Poloha pacienta - na zdravej strane. Pod pacientom uzavrite valec alebo odpojte operačný stôl. Dostatočný prístup sa zvyčajne dosahuje laterálnym rezom v jedenástom medzirebrovom priestore. Ak je určená autotransplantácia obličiek, použite predný prístup. Deti by mali používať predný prístup.
B. Bočný prístup odkrýva Gerotovu fasciu, odhaľuje ju pozdĺž bočného povrchu a zavádza navíjač prstenca Buchwalter do rany. Vystavte celú obličku, aby ste zistili viacpočetné uzliny nádoru. Skontrolujte, či sa nádory nekrvia, zatlačte jeden prst na oblasť bránky obličiek, druhý - na renálny parenchým nad nádorom; Táto technika nám umožňuje odhadnúť veľkosť veľkého nádoru a určiť technickú uskutočniteľnosť resekcie obličiek.

Nie je nutné odstraňovať tukové tkanivo v blízkosti obličiek, pretože nádor môže klíčiť cez renálnu kapsulu. Obnažte cievy obličkového pedikulu, aby ste uložili cievne svorky. Mobilizujte cievy, ktoré vstupujú do brány obličiek, najmä tie, ktoré dodávajú krv do postihnutej časti obličky. Hlavná renálna artéria a jej vetva, ktorá napája postihnutú časť obličiek, sa odoberajú na gumených rukovätiach.

Počas operácie na karcinóm obličkových buniek je poškodenie lymfatických uzlín v bránach obličiek určované palpáciou (s nádorom ľavej obličky - ľavá paraaortálna, s nádorom pravého pravého paracavalu), podozrivé lymfatické uzliny sú odoslané na urgentné histologické vyšetrenie zmrazených rezov.

Resekcia pórov obličiek

Obličky by sa mali vyšetriť a určiť uskutočniteľnosť a rozsah resekcie. Na tento účel sa môže použiť intraoperačný ultrazvuk. Na vytvorenie demarkačnej čiary na resekciu sa tepna zásobujúca postihnutý segment obličiek dočasne upne a stanovia sa hranice bledšej časti parenchymu. Resekčnú líniu možno stanoviť po intravenóznom podaní indigokarmínu alebo jeho zriedeného roztoku (0,4%) do renálnej artérie alebo jej vetvy.

Všetky ďalšie nádoby sa odoberajú na gumové držiaky. Zviazať a krížiť cievy zásobujúce krv do obličkového pólu na odstránenie. Resekčná rovina by mala zodpovedať radiálnemu smeru renálnych pyramíd. Počas resekcie asistent stlačí pól obličiek medzi palcom a ukazovákom, stláčajúc intraorganické cievy. Pred odrezaním časti renálneho parenchýmu môže byť na obličky aplikovaný turniket (Goldwasser et al., 1987) alebo svorka (Storm et al., 1975).

Tam sú tepny v obličkových bránach a vetva, ktorá zásobuje postihnutú časť obličiek krvou. Na tejto vetve naneste svorku s gumovými trubicami pripevnenými na konáre a nechajte ju, kým sa defekt renálneho parenchýmu po resekcii obličiek nešíri. Svorka sa najprv uvoľní, aby sa skontrolovala hemostáza, a pri absencii krvácania sa odstráni. V niektorých prípadoch, namiesto upnutia cievy, môžete stlačiť obličkový parenchým s prstami. Počas renálnej resekcie obličiek nie je renálna žila zvyčajne upnutá.

Ak doba ischémie renálneho parenchýmu presiahne 30 minút, požiadajte anesteziológa, aby intravenózne aplikoval furosemid alebo 20% roztok manitolu. Obličky sa izolujú z iných anatomických štruktúr a brušnej steny pomocou gumených vankúšikov alebo plastového vrecka s dierou a dávkujú sa do dutinového tampónu. Potom sa na renálnu artériu umiestni cievna svorka a oblička sa naplní ľadovým „tukom“ na 15 minút.

Disekciu obličkovej kapsuly rozštiepte 1-2 cm distálne od zamýšľaného okraja resekcie. Ak narezanie renálnej kapsuly dopadne na nádor, vykoná sa proximálne. Kapsulu oddeľte od nezmeneného parenchýmu tupým spôsobom.

Čepeľ skalpelu alebo jeho držadlo oddeľuje renálny parenchým v zdravom tkanive, 1 cm od okraja nádoru. Rezekčná rovina by mala prechádzať medzi obličkovými laločkami a nemal by sa vykonávať gilotínový ani klinovitý rez. Ak sa nádor šíri proximálne, ako sa očakávalo, môžete prípadne resekovať parenchymu obličiek. Avšak pri karcinóme obličiek je proximálna resekcia neprijateľná, v tomto prípade sa vykoná nefrektómia. Hrany incízie obličkového parenchýmu vyrastali neurochirurgické háčiky.

Ak chcete odstrániť postihnutú časť obličiek, môžete tupým spôsobom rozdrviť parenchymu obličiek pomocou palca na nechty.

Rezané oblúky s Lahey nožnicami, pahýľ nádoby a steh s 8-v tvare švy s 4-0 alebo 5-0 závit z chróm catgut. Krk každého pohára, ktorý sa má odstrániť, sa prekríži skalpelom alebo nožnicami. Ak sa v šálke nachádza kameň, odstráni sa, roztrhne sa šálka čo najviac v distálnej časti.

Počas operácie nádoru sa vykonáva biopsia oblastí parenchýmu susediacich s nádorom a materiál sa posiela na urgentné histologické vyšetrenie.

Pri blikaní a bandážovaní oblúkových ciev sa osobitná pozornosť venuje veľkým venóznym kolektorom umiestneným v blízkosti brány obličiek. Chirurg musí pracovať rýchlo, ale opatrne. Elektrokoagulácia by sa nemala používať, avšak použitie argónového koagulátora, ak je k dispozícii, je plne odôvodnené. Interlobarové plavidlá sú prešité a zviazané, pričom uchopujú priľahlé hrdlo kalicha vo šve. Odstránená časť obličky sa umiestni na špeciálny stôl tak, aby patológ mohol vykonať urgentnú histologickú štúdiu rezov zmrazeného tkaniva v blízkosti resekčného okraja.

Krátko uvoľnite svorku pripevnenú k obličkovej nohe, aby ste odkryli zvyšné krvácacie cievy. V prípade potreby sa do ureteru umiestni stent s prekrúteným koncom. Aby sa zaistila tesnosť, hrdlo šálky sa zošíva kontinuálnym stehom so syntetickým absorpčným stehom 4-0 alebo 5-0. Na kontrolu tesnosti stehu je ureter upnutý a panva obličiek je naplnená tekutinou.

Na účely hemostázy môže byť povrch obličkového parenchýmu pokrytý absorbovateľným kolagénom. Uvoľnite svorku aplikovanú na renálnu nohu a pokračujte v mačkaní obličiek v oblasti stehu na niekoľko minút. Pokračujúce krvácanie indikuje, že jedna z arteriálnych vetiev nie je ovinutá, preto je znovu stlačený obličkový pedikl, ľadvina je ochladená, a potom je odstránená svorka. Ak sa po odstránení svorky zníži množstvo moču vylúčené obličkami, furosemid sa má podať intravenózne.

Renálna kapsula sa zošíva vo zvislom smere s matracovými stehmi s niťou 3-0 alebo 4-0 z chrómového katgutu, pričom sa zachytia okraje parenchýmu obličiek do stehu. Švy renálneho parenchýmu sú viazané na mastné vankúšiky. Pri nedostatočnej pevnosti renálnej kapsuly môže byť táto nahradená voľnou peritoneálnou chlopňou alebo syntetickým materiálom. Linka sutúry kapsuly a parenchýmu obličiek môže byť pokrytá prameňom žľazy, ktorý je zhrnutý v retroperitoneálnom priestore.

Nefropexy sa vykonáva na udržanie spodného segmentu obličiek v kontakte so segmentom panvového ureteru a ureterom. Ureterálny stent sa inštaluje len vtedy, ak sa vykonáva rozsiahla rekonštrukčná chirurgia. Kaučuková drenáž je privádzaná do prevádzkovej oblasti a fixovaná pomocou „dlhého stehu“ alebo, čo je menej žiaduce, chlorvinylové drenážne spojenie pripojené k systému na aktívne odsávanie sa vykonáva cez protitrh. Gerota fascia sa zošíva takým spôsobom, že čiara stehu je pokrytá pararenálnym tukovým tkanivom. Rana sa zošíva vo vrstvách. Odvod nie je odstránený skôr ako 7 dní po operácii. Ak únik moču pokračuje pozdĺž drenáže, je potrebné vykonať retrográdnu ureteropyelografiu a nainštalovať ureterálny stent s koncom tvaru J.

Počas prvého mesiaca po operácii sa vykoná CT vyšetrenie obličky. S týmto tomogram porovnať všetky následné, ktorý sa vykonáva každých 6 mesiacov v priebehu prvých 2 rokov po operácii. Pri jedinej obličke je možná hyperfiltračná nefropatia, preto je potrebné skúmať denné vylučovanie proteínu v moči.

CLINOVOUS RESECTION V TUME STREDNEJ SEGMENTY KIDNE

Obrázok 9. Použitie intraoperatívneho farebného Dopplerovho mapovania určuje prevalenciu nádorového procesu

Použitím intraoperačného farebného Dopplerovho mapovania sa stanoví prevalencia nádorového procesu a zistí sa technická uskutočniteľnosť vykonania operácie uchovávania orgánov. Odrežte renálnu kapsulu 2 cm od okrajov nádoru. Pri významnom resekcii obličiek by sa mala umiestniť svorka na renálnu artériu (krok 2).

Vyrezaný segment nádoru v tvare klinu v nezmenenom zdravom parenchýme priľne k smeru nefrónov. Poskytnite hemostázu blikajúcim tkanivom obličiek s krvácajúcimi cievami s 8-stehovými stehy.

Pooperačné komplikácie

Pokračujúce vypúšťanie cez drenáž indikuje upchatie močového traktu distálne od miesta stojacej drenáže. Fistuly sa vyskytujú zriedkavo, zvyčajne s nádormi veľkej veľkosti alebo sa nachádzajú v strede obličky, ako aj po rekonštrukcii systému šupiek a panvy. Fistuly sa tvoria po klinovitej resekcii obličiek, keď je defekt zošitý širokými stehovými matracmi. Močové fistuly sa zvyčajne uzatvoria spontánne alebo po inštalácii (alebo odstránení) ureterálneho stentu. Urinóm kvôli nedostatočnej drenáži obličiek. Potreba ureterálneho katétra alebo stentu je zriedka potrebná.

Infekcie rán sa často vyskytujú po operácii obličkových kameňov v kombinácii s infekciou močových ciest. Zriedkavou komplikáciou je trombóza renálnej artérie v dôsledku poškodenia intímy. Nefrektómia po resekcii obličiek sa musí vykonať u menej ako 3% pacientov. Akútne zlyhanie obličiek sa môže vyskytnúť po resekcii jednej obličky v dôsledku veľkej veľkosti nádoru, odstránenia významného objemu parenchýmu a dlhého obdobia ischémie renálneho tkaniva. Po resekcii obličiek u detí sa jeho funkcia môže postupne znižovať v dôsledku nadmernej perfúzie zvyšného parenchymu obličiek.

Komentár E. Novicka (A. Novick)

Resekcia obličiek počas počiatočných štádií karcinómu obličiek je indikovaná v prípadoch, keď sa vyžaduje udržanie funkčného renálneho parenchýmu - s nádorom obličiek alebo jedinej obličky, chronickým zlyhaním obličiek alebo vysokým rizikom vzniku deficitu opačnej obličky postihnutej iným ochorením. Na niektorých klinikách sa resekcia obličiek vykonáva aj s malým nádorom jednej obličky a zdravým opačným.

Technicky, resekcia obličiek poskytuje vynikajúce výsledky a nie je horšia ako radikálna nefrektómia pre dlhodobé prežitie bez ochorenia, najmä v raných štádiách karcinómu obličkových buniek. Hlavnou nevýhodou resekcie obličiek pri karcinóme obličiek je riziko (4–10%) pooperačnej lokálnej recidívy nádoru v operovanej obličke. V niektorých prípadoch sú takéto recidívy prejavmi multicentrického rastu nádoru, ktorý nebol diagnostikovaný pred operáciou.

Vo väčšine prípadov predoperačná arteriografia obličiek, aby sa zhodnotila ich vaskulárna architektúra, značne uľahčuje odstránenie nádoru, čo zabezpečuje jeho realizáciu s minimálnou stratou krvi a poškodením nezmeneného renálneho parenchýmu obklopujúceho nádor. Táto štúdia nemôže byť vykonaná s malým nádorom umiestneným v jednom z pólov obličiek. Selektívna renálna venografia sa uskutočňuje s veľkým nádorom alebo nádorom umiestneným v strednom segmente obličky na detekciu intrarenálneho nádorového trombu.

Pred chirurgickým zákrokom sa musí podať dostatočné množstvo tekutín a manitolu, aby sa zabezpečila adekvátna perfúzia renálneho parenchýmu počas operácie. Resekcia obličiek in situ s karcinómom obličiek je technicky uskutočniteľná s optimálnym prístupom, čo umožňuje širokú expozíciu obličiek, ako aj kombináciu dobrých chirurgických techník a poznatkov o anatomickom vzťahu renálnych ciev s nádorom. Vo väčšine prípadov používame extraperitoneálny laterálny prístup cez lôžko rebrá XI alebo XII a pre veľmi veľké nádory hornej časti obličiek, torakabdominálny prístup. Tieto prístupy poskytujú malú hĺbku rany a umožňujú výber všetkých obličkových ciev. V prednej podkožnej časti je prístup nedostatočný, pretože obličky sú vždy umiestnené v hĺbke rany.

Obličky sa mobilizujú spolu s fasciou Geroty, periofyzálne tkanivo nad nádorom sa neodstráni. Keď sa malý nádor nachádza v jednom z pólov obličiek, nie je potrebné umiestniť turniket alebo svorku na renálnu artériu. Vo väčšine prípadov je však na resekciu obličiek nevyhnutné dočasné upnutie renálnej artérie. Táto technika nielenže redukuje krvácanie počas chirurgického zákroku, ale tiež zlepšuje prístup k intrarenálnym štruktúram, znižuje turgor renálneho tkaniva. Vo väčšine prípadov dávame prednosť tomu, aby ste počas operácie neštiepili renálnu žilu. Súčasne sa zníži ischémia renálneho tkaniva a uľahčí sa zastavenie krvácania z malých skrížených žíl. Ak sa nádor nachádza v strednom segmente obličiek, dočasne stlačíme renálnu žilu, aby sme znížili krvácanie z veľkých skrížených intrarenálnych žíl.

Keď sa dočasne pozastaví prietok krvi obličkami, použije sa lokálna hypotermia obličiek, aby sa zabránilo postischemickému poškodeniu orgánov. Chladenie obličiek pomocou ľadu "tuk" vám umožní predĺžiť čas ischémie obličiek až na 3 hodiny bez rizika ireverzibilných zmien v jeho parenchýme. Treba poznamenať, že doba chladenia celého povrchu obličiek od okamihu upnutia renálnej artérie až po dokončenie resekcie obličiek by mala byť 10-15 minút. Tento čas je potrebný na ochladenie celej obličky na optimálnu teplotu (15-20 ° C) na ochranu obličkového parenchýmu. Počas odstraňovania nádoru je významná časť obličky nad hladinou chladiaceho roztoku, preto bez riadneho predchladenia je možné, že sa renálny parenchým zahrieva príliš rýchlo a dochádza k jeho ischemickému poškodeniu.

Existuje niekoľko metód resekcie obličiek pri karcinóme obličkových buniek: 1) odstránenie pólu obličky, 2) resekcia klinu, 3) priečna resekcia. Tieto metódy vyžadujú dodržiavanie základných princípov operácie - skoré upnutie obličkového pedikulu, prevenciu ischemického poškodenia obličiek, úplné odstránenie nádoru v neprítomnosti nádorových buniek na hranici resekcie, hermetické uzatvorenie systému obličkovej panvy, starostlivú hemostázu a ochranu pred poškodením obličkového parenchýmu priľahlého tukového tkaniva, fascie, klapky peritoneum alebo umelý materiál (oxicel). Pred začiatkom resekcie obličiek sa vytvorí štádium nádoru - odstránia sa regionálne lymfatické uzliny, ktoré sú zväčšené alebo majú podozrenie na metastázy. Miesto resekcie obličiek pri liečbe karcinómu obličiek s regionálnymi metastázami zatiaľ nie je jasné.

Nech sa použije akákoľvek chirurgická technika, hranica resekcie musí prejsť nezmeneným renálnym parenchýmom vo vzdialenosti najmenej 1 cm od okraja nádoru. Enukleácia miesta nádoru je spojená s vysokým rizikom neúplného odstránenia, a preto sa zvyčajne neodporúča ani pri nádoroch pokrytých odlišnou kapsulou.

Veľkú pomoc poskytuje intraoperačný ultrazvuk, ktorý vám umožní presne určiť hranicu nádoru, najmä umiestnenú hlboko v obličkovom parenchýme a nedostupnú na vyšetrenie alebo hmat. Odstránenie nádoru zahŕňa disekciu renálneho parenchýmu tupým a akútnym spôsobom. Počas renálnej resekcie sa intrarenálne cievy prešívajú a ligujú, keď sa detegujú. Ihneď po odstránení nádoru sa vykoná biopsia zvyšnej časti obličky, aby sa určila úplnosť resekcie. Zvyčajne je reziduálny nádor neprítomný, ale keď sa nachádzajú nádorové bunky na resekčnom okraji, uskutoční sa ďalšia excízia renálneho parenchýmu.

Porucha renálneho parenchýmu, ktorá sa vytvorila počas resekcie obličiek, je uzavretá v súlade so všetkými možnými ďalšími opatreniami hemostázy. Hrany kortikálnej substancie obličky sú prešité prerušovanými stehmi s použitím vlákna 3-0 z chrómového katgutu. Zároveň je potrebné dávať pozor na napätie pozdĺž línie švu, ako aj napätie ciev, ktoré kŕmia obličky. Retroperitoneálny priestor sa odvádza gumovou trubicou najmenej 7 dní. Ureterálny stent sa počas operácie inštaluje len v prípadoch, keď prebieha významná rekonštrukcia systému pohár-panva.

Opísaná operačná technika umožňuje resekciu obličiek, dokonca aj pre veľké a ťažko dosiahnuteľné nádory nachádzajúce sa v centrálnej časti orgánu. Podľa našich údajov sa potreba mimotelovej resekcie obličiek vyskytuje veľmi zriedkavo. Nevýhody tejto resekcie: významné trvanie operácie a vysoká pravdepodobnosť pooperačných komplikácií, najmä zlyhania obličiek.